Form Pendaftaran Member Viking Persib Club

Wajib diperhatikan!
Pastikan informasi yang kamu isi benar dan sesuai dengan data diri.

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

Upload Foto KTP * Maximal Upload 10 MB

Upload Foto

NIK (Sesuai KTP)*

No Telepon / WhatsApp *

Email Aktif *

Provinsi *

Kota / Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan / Desa *

Alamat Lengkap (Sesuai KTP) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin*

Nama Ibu Kandung *

Agama *

Kontak Darurat (Nama-No HP) *

Status Perkawinan *

Informasi Pekerjaan (Nama pekerjaan) *

Nama Kantor / Tempat Usaha *

Alamat Tempat Kerja *

Jumlah penghasilan perbulan *

Warna Baju *

Ukuran Baju *

Pilih Bundling

Ringkasan Pembelian

Metode Pembayaran

Daftar Member VPC Rp. 0

Biaya Layanan

Rp. 1.000

Biaya Channel Pembayaran

Total